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全國人大代表、河南省商丘市第一人民醫院重癥醫學科主任陳培莉。
中國網訊 在今年兩會上，全國人大代表、河南省商丘市第一人民醫院重癥醫學科主任陳培莉帶來了《關于優化醫保付費方式，保障重癥患者救治的建議》。她建議：對重癥患者實行按項目付費或優化付費方式，實現醫保基金得到有效合理使用、醫院實現精細化管理、患者減輕就醫負擔的醫保患三方共贏，審定藥品醫保限制范圍要考慮對重癥醫學科危重患者救治的影響，對已經集采的藥品醫保不再設置限制范圍，調整醫保限制目錄，保障危重患者救治質量。
目前，我國正在推行的醫保支付方式，主要是按疾病診斷相關分組（DRG）付費和按病種分值付費（DIP）。兩種付費方式實施以來，有效地避免了以往按項目付費的弊端，但在臨床實際工作中，也發現了一些問題和不足，極大地限制了重癥患者的救治。
陳培莉代表認為，在醫保支付方式改革方面，危重患者往往偏離DIP目前的分組，導致醫保不能精準付費。現行DIP計算病種分值僅以“主要診斷+主要操作”組合進行計算，缺少輔助目錄，無法體現疾病嚴重程度和復雜程度。這種醫保支付方式可能對于專科疾病和沒有并發癥、且能夠完成疾病全部的診療過程的患者來說大多數是合理的，但是危重癥患者的救治確實受到極大的限制。同時，DIP付費方式限制了重癥醫學新技術新業務的創新與開展，她所在的河南省商丘市第一人民醫院目前既要面臨DIP支付帶來的巨額虧損（醫院2022年度按DIP預撥付金額與實際墊資差異較大，虧損4300多萬元），并且又面臨醫保大量墊資，壓力巨大，若不能有效解決，必將影響醫院正常運轉，不利于DIP支付改革的推進。
陳培莉代表同時認為，在醫保限制藥品的使用方面，危重癥患者的疾病診療也因醫保的限制受到相應的限制。如重癥患者尤其是外傷、重型顱腦損傷患者多合并嚴重的應激狀態，容易發生應激性潰瘍伴消化道出血，重癥醫學科常規對這類患者使用質子泵抑制劑效果很好，但是現在醫保要求質子泵抑制劑不能用于預防，只能消化道出血后方可使用，不僅增加了患者輸血、手術、消化道內鏡下止血治療的費用，而且嚴重威脅患者生命安全。三級醫院尤其是三級甲等醫院以疑難雜癥、危急重癥患者為主，病人多是從基層醫院、二級醫院或醫院各專科治療效果不好轉入的，如果還采用常規治療方法和藥物，不僅延長治療時間、達不到應有治療效果，還會影響救治質量。
基于此，陳培莉代表提出兩條建議：
其一，建議醫保部門在制定政策時考慮不同級別醫院的情況，在總額控制的前提下，根據醫療機構住院人次、疾病構成、危重患者比例、救治難度及新技術新業務的開展情況，多角度多層次分析，合理調控，對重癥患者實行按項目付費或優化付費方式，保障危重患者救治質量。實現醫保基金得到有效合理使用、醫院實現精細化管理、患者減輕就醫負擔的醫保患三方共贏。
其二，建議審定藥品醫保限制范圍要考慮對重癥醫學科危重患者救治的影響，對已經集采的藥品醫保不再設置限制范圍，調整醫保限制目錄，保障危重患者救治質量。
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