隨著我國人口老齡化進程加快，如何解決高齡、失能、失智老人的護理難題，已成為我國經濟社會發展中的突出問題。探索建立長期護理保險(下稱“長護險”)制度，有助于解決失能人員長期護理保障需求，是應對我國人口老齡化的重大決策部署。
記者近日在北京、上海、四川成都、吉林等多地調研發現，長護險體系由政府主導，社會及市場力量參與共建，為改善失能人員生活質量發揮了重大作用。同時也要清醒認識到，我國長護險尚處于發展的初期階段，在評估標準、人才隊伍等方面仍存不足，需進一步加強頂層設計和服務供給。
改善失能人群生活質量
北京市石景山區趙山社區69歲的孫學華，幾年前因車禍導致腰椎受損和雙下肢功能障礙，只能臥床靠家人照顧。2019年，家人幫她在長護險經辦機構泰康養老遞交了申請資料，評估通過后與服務機構簽署了上門服務協議，今年1月1日起享受長護險待遇。目前，孫學華可享受每月12個小時的機構上門護理服務。
82歲的徐柏年住在上海市黃浦區瑞金二路街道瑞福長者照護之家，前兩年申請了長護險被評定為二級后，住在養老機構可以得到相關照護服務。他所在的長者照護之家的定位主要是提供短期入住養老服務，每次協議服務時間最長為3個月;3個月后，他可以選擇居家養老或者入住這家養老機構的吳江分部。
家住四川省成都市新都區醫學院小區的莊利彬，今年56歲，三年前的一次意外讓他左側偏癱，失去了自理能力。2020年8月，經評定，莊利彬可以享受長期照護保險待遇。他在享受居家基礎照護服務的同時，還可以享受專業機構提供的上門服務。
類似的案例還有很多。自2016年6月第一批長護險制度試點啟動以來，全國共49個城市(區)進行長護險試點，多地采用“政府主導、商保經辦”的模式，引入第三方機構參與，切實減輕了失能人員家庭經濟負擔和事務負擔，改善了失能人員生活質量。
根據國家醫保局、財政部2020年9月發布的《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》，試點階段從職工基本醫療保險參保人群起步，重點解決重度失能人員基本護理保障需求，優先保障符合條件的失能老年人、重度殘疾人。有條件的地方可隨試點探索深入，綜合考慮經濟發展水平、資金籌集能力和保障需要等因素，逐步擴大參保對象范圍，調整保障范圍。
從具體模式來看，各試點的籌資方式、參保人群、支付水平等有所不同。
比如，在上海試點中，60周歲及以上的職保退休人員或居保人員經評估后，可按照不同等級由定點護理服務機構為其提供相應的護理服務，并按規定報銷護理費用。上海提供三類護理服務，包括社區居家照護、住院醫療護理和養老機構照護。其中，社區居家照護和養老機構照護的42項服務內容，涵蓋了基本生活照料和常用臨床護理服務。參保人員在評估有效期內發生的社區居家照護的服務費用，由長護險基金支付90%，個人自負10%。對參保人員在評估有效期內發生的符合規定的養老機構照護的服務費用，長護險基金的支付水平為85%。
與其他地方稱“長期護理保險”不同，成都稱“長期照護保險”，先后將城鎮職工、成年城鄉居民基本醫療保險參保人員納入保障范圍。城鎮職工長期照護保險通過調整基本醫療保險統籌基金和個人賬戶結構籌資，不增加企業和個人負擔，并均衡了個人、社會和政府責任，實現了籌資合理分擔。城鄉居民參加長期照護保險，通過個人繳費和財政補助實現。2021年個人繳費標準為每人每年25元，在參加城鄉居民基本醫療保險時，一并繳納。
北京市石景山區長護險籌資標準為每人每年180元，除學生和兒童外，石景山區參加本市基本醫保的城鎮職工和城鄉居民，個人承擔每年90元的費用參保。參保人若發生失能，根據服務方式不同，將采取不同的比例進行費用支付或上門服務，總體上，長護險每月支付約3000元的護理服務，基金支付水平總體控制在70%左右。在石景山，長護險對接了40余家簽約護理服務機構，服務覆蓋清潔照料、飲食照料、康復護理等32項，服務方式分為機構護理、機構上門護理和居家護理。
保險公司發揮風險管理和服務優勢
長護險從試點之初，便鼓勵商業保險機構等社會力量參與經辦服務。記者從業內了解到，在長護險的經辦過程中，商業保險公司具體負責業務受理、失能評定流程組織、定點護理服務機構管理、待遇結算支付、評定費用結算支付等經辦環節中的一項或多項工作。政府相關部門將部分重復繁雜的工作移交保險公司，保留制定規則和監督管理職能，政府的行政管理效能得以提升。
“長護險制度的具體運營有賴于商業保險公司的積極參與和支持。”成都市醫療保障局生育和長期照護保險處相關負責人對記者表示，要發揮商業保險公司的精算專業優勢，綜合籌資比例、人口預測、市域疾病譜變化等因素，為長護基金籌資提供精算專業技術支持。
吉林省醫療保障局相關負責人表示，鼓勵商業保險公司開發適銷對路的保險產品和服務，發展與長期護理保險相銜接的商業護理保險，滿足多樣化、多層次的長期護理保障需求。
“長期護理保險未來的發展空間不僅局限在險種本身。”泰康養老相關負責人認為，這項制度一頭連接著基金，一頭連接著服務，解決的是照護資金缺失和照護服務供給不足兩個問題，帶動的是社會保障體系和整個照護產業的發展，需要有實力、有擔當的商業保險機構精耕細作，持續在科技和人才上穩定投入。
“社會保障制度就是要計長遠、謀深遠，千萬不能為了簡單的保費規模，大家就一擁而上，”該負責人表示，要真正發揮商業保險機構的精算優勢、風險管理優勢、服務和系統優勢，與政府一道，為構建完善的社會保障體系而不斷努力。
對于保險公司如何進一步提升長護險經辦服務水平，有業內人士建議保險公司將物聯網、可穿戴設備、區塊鏈技術等引入長期護理保險信息系統，同時發揮精算優勢，通過大數據風險分析模型，開展失能風險預測及科學精細化管理。此外，研發商業長護險產品，針對老年群體的多樣化需求和失能風險，提供補充性的長期護理保障解決方案，為完善中國特色的多層次醫療保障體系建設提供支持。
市場供給和制度建設仍需發力
長護險在我國尚屬新生事物，缺乏成熟經驗，無論是政策體系、籌資機制，還是管理模式等，仍處于探索期和實踐期，需要在試點過程中不斷總結和完善。記者調研發現，從試點情況看，目前主要存在的問題集中在兩大方面：市場供給和制度建設。
從市場供給角度來看，護理服務供給不足，難以跟上長護險的發展要求。
一位保險公司人士告訴記者，當前護理機構、護理人員供給不足，機構和人員專業能力不強;居家護理模式處于起步階段，護理機構參與熱情不高;護理服務的價格協商和管理機制尚不健全，出現了護理機構快速漲價等問題。
“照護服務產業有待規范。”成都市醫保局生育和長期照護保險處相關負責人表示，照護服務機構分屬民政、衛健等多個部門，各方利益訴求不一，管理標準差異較大，財政資金重復投入;加之照護服務人員準入門檻低，專業素養不足，照護服務這一新業態有待于進一步建立管理規范和準入退出機制，促進其良性有序發展。
該負責人認為，完善長護險制度的護理服務體系，要向三個方向發力：一是保障服務綜合化。當前，群眾保險需求呈現綜合性、整合化的特征。長護險制度不能僅僅停留于提供事后的財務補償，還要提供覆蓋事前、事中和事后的綜合性健康管理服務，形成“預防+補償+康復”三位一體的綜合服務保障方案。二是服務資源一體化。要針對群眾護理服務需求綜合化的發展趨向，有效整合多方資源，借助專業優勢，形成護理服務資源一體化的發展格局。三是護理服務層次化。要針對不同失能等級，建立多層次護理服務體系和護理質量評價體系，增強服務針對性，提高護理資源使用效率。
對外經貿大學國家對外開放研究院研究員孫潔建議，加大長期護理人才隊伍建設。大力培養照護專業人才，在高等教育和職業教育中增設康復護理類專業，給予優惠政策吸引更多年輕人投身養老護理行業;加快康復大學等專業院校建設，加大長期護理理論研究和成果轉化;提高居家護理人員的薪資水平，讓有志于長期護理的人才扎根社區、扎根農村。
制度建設方面，上述保險公司人士告訴記者，一是籌資機制尚不健全，多元化的籌資渠道未完全建立，主要依賴基本醫保統籌基金，特別是個人繳費責任體現不充分;二是多數地區在試點階段尚未顧及如何保障異地安置人員享受待遇;三是定點護理機構和人員等相關管理制度、失能等級評定標準和服務規范等相關標準不統一。
其中，相關標準體系尚未統一，是記者在調研過程中了解到的一個突出問題。
太保壽險上海分公司副總經理周艷芳表示，全國使用的長護險失能評估標準不少于10個，其中使用最多的是巴氏量表，其他都是各地為當地定制的評估標準。巴氏量表僅采集個人的日常生活活動能力，但是各地自定量表還會增加工具性日常生活活動能力、認知能力、精神狀態、疾病情況等，為多維度的信息評估，整體上更相對全面和客觀。
成都市醫保局生育和長期照護保險處相關負責人表示，全國統一的失能評定標準體系、照護服務標準體系缺失，為制度全面推廣帶來較大挑戰，有必要從國家層面完善經辦服務標準體系。
孫潔建議，整合醫保、民政和殘聯等部門的相關標準，建立全國統一的失能等級認定、護理等級評定、服務質量評價、支付標準和方式、待遇申請享受辦法等標準體系。
值得關注的是，多位業內人士呼吁通過立法推動長護險發展。
“目前，我國長期護理保險制度作為一項新興的社會保障制度，尚未有明確的法律法規支持，原有的《社會保險法》也沒有涵蓋長期護理保險。”一位保險公司人士對記者表示，建議借鑒其他國家經驗，推動修訂《社會保險法》，增加長護險的有關內容，以此作為構建我國長護險制度的基本法律依據。
周艷芳認為，試點中已經呈現的籌資模式、標準規范、社會公平性等問題，需要從立法層面來明確方向。此外，長護險立法條件也基本具備，建議加快立法，將籌資方式、運作模式以及相關的標準建立等制度化，為長護險的制度可持續發展提供法律依據。
關鍵詞：
保險公司，長護險
